24 Nov Alta de Socio Datos Personales Nombre / Empresa * Calle Numero Piso Poblacion Codigo Postal Telefono DNI / NIF Fecha de Nacimiento Mes MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Día Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Año Año1930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020 e-mail ¿Como nos ha conocido? ¿Como quieres colaborar? Formato de colaboración * Hacerme socio por 20€/mes Hacer donacion (indicar importe y periocidad) Importe 40€ 60€ 100€ Otro importe... Importe Otro importe... periocidad Cada mes Cada seis meses Cada año Puntual Forma de pago Formas de Pago * Domiciliación Bancaria Transferencia Bancaria Cheque Bancario Domicilacion Bancaria Transferencia Bancaria ES95 2100 7621 12 2200021683 (La Caixa) Cheque Bancario
