24 Nov Alta de Socio Datos Personales Nombre / Empresa * Calle Numero Piso Poblacion Codigo Postal Telefono DNI / NIF Fecha de Nacimiento Mes MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Día Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Año Año1929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019 e-mail ¿Como nos ha conocido? ¿Como quieres colaborar? Formato de colaboración * Hacerme socio por 20€/mes Hacer donacion (indicar importe y periocidad) Importe 40€ 60€ 100€ Otro importe... Importe Otro importe... periocidad Cada mes Cada seis meses Cada año Puntual Forma de pago Formas de Pago * Domiciliación Bancaria Transferencia Bancaria Cheque Bancario Domicilacion Bancaria Transferencia Bancaria ES95 2100 7621 12 2200021683 (La Caixa) Cheque Bancario
