Datos Personales Nombre / Empresa * Calle Numero Piso Poblacion Codigo Postal Telefono DNI / NIF Fecha de Nacimiento Mes MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Día Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Año Año1931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 e-mail ¿Como nos ha conocido? ¿Como quieres colaborar? Formato de colaboración * Hacerme socio por 20€/mes Hacer donacion (indicar importe y periocidad) Importe 40€ 60€ 100€ Otro importe... Importe Otro importe... periocidad Cada mes Cada seis meses Cada año Puntual Forma de pago Formas de Pago * Domiciliación Bancaria Transferencia Bancaria Cheque Bancario Domicilacion Bancaria Transferencia Bancaria ES95 2100 7621 12 2200021683 (La Caixa) Cheque Bancario
